杨牧祥辨治眩晕临床经验(2)

　　肝肾亏损型

　　该型患者多年高体弱，常伴、脑动脉硬化等病，症见眩晕久发，两目干涩、视物模糊、口燥咽干，耳鸣如蝉，神疲健忘，腰膝酸软，舌红嫩，少苔，脉弦细。

　　杨牧祥认为，肾主先天，藏精生髓，若禀赋不足，肾精不充，或老年精亏，或房劳过度，可致精亏不能生髓，髓海空虚而发生眩晕。故治当滋肾、养阴填精为主要治法，方用自拟八味饮，由熟地15g、山萸肉15g、怀山药15g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻10g、女贞子15g、旱莲草15g等药组成，本方具有滋补肝肾、滋水涵木之功效。

　　杨牧祥认为，本型患者治疗不当，或迁延不愈，可进一步发展为肝阳上亢型，甚至变生肝风内动，故应及早治疗。临证时，在基础方上随证化裁：五心烦热、潮热盗汗、阴虚内热甚者，可加知母、地骨皮、五味子、浮小麦，以滋阴清热敛汗;头晕胀痛、面红目赤、性情急躁、肝阳上亢者，可加天麻、钩藤，以平肝潜阳;眩晕较甚、时时欲仆、肢体麻木、阴虚阳浮者，酌加生龙骨、生牡蛎、怀牛膝，以潜浮阳。并嘱患者劳逸适度，避免情绪波动及恣情纵欲，损伤肝肾。

　　瘀血阻络型

　　患者症见眩晕，如刺，精神萎靡，神疲乏力，失眠健忘，面唇紫暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉弦细涩。

　　杨牧祥认为，血行不畅或血溢脉外，阻滞脑窍，脑窍失养，故而眩晕。因气血相关，气行则血行，气滞或气虚皆可导致眩晕，故方以自拟芪归饮加减，方由生黄芪30g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、丹参15g、青皮10g、枳壳10g组成。该方重用生黄芪补气，意在强化气的推动作用，并非补虚。配合当归、赤芍、川芎、丹参活血祛瘀通络;青皮、枳壳行气化瘀，共奏行气活血、祛瘀通络之功效。

　　临证时，在本方基础上随证化裁：若头痛经久不愈，痛如锥刺不移，入夜尤甚，血瘀脑络者，酌加水蛭、全蝎以加强祛瘀通络之力;若胸闷刺痛阵作，胸阳不宣，心脉瘀阻者，酌加薤白、瓜蒌以宣通心阳、活血通脉;若月经后期或痛经，经色紫暗夹块者，酌加泽兰、益母草以化瘀调经。杨牧祥认为，此型患者可分为两类：一为颅脑外伤、脑出血等原因所致，临床虽为少见，但是病情急骤，须结合现代医学手段进行急救后再行中药治疗;二是脑动脉硬化或脑血管病后遗症，此类临床颇多，往往与其他证型相兼出现。

　　杨牧祥强调，眩晕虽可归纳为以上5型，但从临床来看，各种病理因素在发病过程中相互影响，相互转化，多呈虚实夹杂之势，因此治疗时不可胶柱鼓瑟，当权衡病证轻重，随证治之，方能取效。

　　病案举隅：

　　刘某，女，71岁，已婚，2008年9月10日初诊。间断性头晕6年余，重时眼前景物旋转，站立不稳，伴头痛、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软，大便干结，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。曾服用伊那普利，无明显疗效。辅助检查：血压：180/100mmHg;双目正大等圆，颈抵抗(-)，神经反射存在，病理反射未引出;巴氏征(-)，霍氏征(-)。

　　分析：患者肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，则见视物旋转，站立不稳;阴虚火旺，虚热扰神，故而失眠多梦;阴虚肠燥，故大便干结;耳鸣、两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆肝肾阴亏之征象。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治宜滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络。方用自拟四草饮加减：天麻10g，钩藤15g(后下)、刺蒺藜15g，女贞子15g，旱莲草15g，夏枯草30g，益母草15g，决明子15g，丹参15g，虎杖15g，桑寄生30g，杜仲10g，怀牛膝15g，茯神15g，远志10g，合欢花15g，合欢皮15g，夜交藤30g，郁李仁10g，火麻仁10g。14服，水煎分2次温服，日1服。二诊：头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软明显减轻，便已不干，血压150/90mmHg。原方减去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15g，菊花10g，生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎)，继服14服。三诊：患者诸症悉除，血压130~140/80~90mmHg。考虑血压已平稳，口服复方降压胶囊善后。