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辨证论治的3大境界,达到一个境界也很牛

来源:中医药人才网  编辑:周敏  
辨证论治作为临床的操作体系,是理论用诸于实践的过程。临床疗效取决于医生辨证论治的水平,辨证论治水平的高低又是医生的理论功底、临床经验、思维感悟和文化素养等方面因素综合运用的结果。从学术而言,辨证论治有三种境界。
 
第一境界是“法式检押,对号人座”。

即是把病人的病情和临床规范相比较,对号入座,看与孰相应,就从其证的范式名证、立法、处方。
 
如病人有脉浮,头项强痛,恶寒者,与《伤寒论》首条“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”相一致,就可判为太阳病,以辛温解表法治之。
 
《灵枢·逆顺肥瘦》对这种辨证模式进行了概括,说:“圣人之为道者,上合于天,下合于地,中合于人事,必有明法,以起度数,法式检押,乃后可传焉。”
 
这里所说的“法式”即是规范,“检押”即是核对、对号。被习用的辨证论治范式主要是经典著作、名家医案及论述、教材和国家及学术团体公布的医疗规范。
 
利用规范进行辨证论治具有易用性,便于掌握,但有时却疗效不显,究其原因多与方药应用不当有关。
 
一种是“有方无药”,《本草衍义》说:“方可持者药也”,虽是运用成方,但药物用量不足,亦是达不到预期效果。如补阳还五汤之黄芪得用到120g才行,又如泻心汤大黄得用到30g才见功效。
 
另一种情况是“有药无方”,处方之药全合证候,药量也不轻,但各药之间全无组织,不分君臣佐使,是“凑合方”,也往往无效。可见,用药细律也是治疗有效的关键。
 
第二境界是“圆机活法,医者意也”,乃是对常规模式的突破。

徐灵胎在《伤寒论类方·自序》中说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽。”
 
正因为疾病有不确定性,才需要辨证论治。对病证,不仅需要从一切方面、一切联系和相关因素进行本质辨证,还要发挥医生思维的能动性,古人称之为悟性。
 
在没有规范可循的时候,以己之意,通古人之意,切合医理,作出证候的判别或活用治法,以用意之奇、方药之巧而获取疗效。
 
古代医家把这种治法的活用称为“法无定法”或“圆机活法”,《素问·著至教论》称之为“愈悦意而已”,《灵枢·九针十二原》言此为“以意和之”,即后世医家所崇尚的“医者意也”。
 
这是对“有是证,用是方”的突破,以治法方药的活用,解决“古方新证,安能相值”(朱丹溪)的问题。
 
第三境界是“非法为法,创辟开新”。《素问·天元纪大论》言道:“神用无方谓之圣。”
 
达到此等境界的人,在辨证论治时,能敏锐地捕捉病证的要害而直指病机,突破“因名识病,因病识证”(朱肱),压缩思维程序而察脉证之真。
 
从标志性的症状体征就能“但见一证便是”,突破四诊合参,从病证的关键点上执简驭繁,以“不辨”为辨。
 
在运用治法时,如释家之言“非法法也”,以“非法”为倍儿高境界;或如王应震所言“见痰休治痰”。
 
或如徐灵胎之“用药如用兵”,以“一病而分治之”,设计套路,先引病邪人彀中,以次除之。
 
或上工治未病,能“因象识变,见微知著”,治未发、治萌芽、防传变。
 
在临证中,“不治之治,见症求本”者亦属上工。特别是能够升华古今辨证论治理论而有创新者倍儿可贵,此等创辟开新乃是创新,是认识的倍儿高本质。
 
例如有人读习《伤寒论》97条,以“休作有时”为小柴胡汤证之“方眼”,又据此把小柴胡汤发挥用以治过敏性疾患,之后在临证中对该方施以创造性筛选,研制了抗过敏的新方,使治一证之方发展为治一类病的新方,此等创辟开新当是辨证论治更高层次。
 
如果说“法式检押,对号入座”是必然王国的界域,那么,能够达到“圆机活法,医者意也”者,已步入到自由王国的界域了,而“非法为法,创辟开新”者,已登入创新王国的门庭了

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