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裘沛然医案(2)

来源:互联网  编辑:乐山  

  案四、心律紊乱

  张×,男,42岁。患者10余年前有血吸虫病史,后经锑剂治疗,继因劳累过度,先后罹患乙型肝炎、胆囊炎,心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速,经常应用西地兰等强心剂。此次又因“室速”发作,在外院用西地兰无效,后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸,胸前区隐隐作痛,出冷汗,右耳鸣,夜不能安卧。听诊心率85次/分,律不齐,3~4次/分早搏,舌苔薄,脉结代。此心气阴阳两亏,投炙甘草汤:炙甘草24g 麦冬15g 干地黄30g 党参30g (化冲)9g 麻仁15g 桂枝18g 6g 大枣7枚,7贴。上方加减服用近1年,症情基本稳定,加减方药有:丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等,心电图随访正常,并照常上班。

  [评析]本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱,开始用西药强心剂尚有疗效,继后效不应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁,桂枝用量曾达30g,还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏,主火,心脏的搏动和血脉的营运,赖心阳以温煦和推动。心阳不振,搏动无制,鼓动不力,可出现心律紊乱,故见心悸,气短诸症;心阳得振,则血运振奋,心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱必用桂枝,且深得配伍之妙:配生地,可育心阴,则阳得阴助而生化无穷,且可制桂枝之辛;配丹参,乃心主血脉,通阳必合活血和血,俾心脉通畅,心气亦谐和;配甘草,有通阳复脉之功,故甘草剂量必须加重;配参芪、补益心气,有助于振奋心肌收缩力,增加有效搏动;配磁石龙齿,佐以镇摄,可安定心志;配黄连,取阴阳相反相成,尤其对心动过速者可制阳和阴,疗效肯定。本案经1993年4月随访,症情稳定,未见复发,能胜任日常工作,即使偶有心区不适,即来门诊,投药即平。

  案五、肝炎后案

  李×,女 ,37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎,经治疗1个多月后,各项化验恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适,神疲乏力倦怠,谷丙转氨酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾肿大,肝光点分布不均匀,血管走向不清晰,市传染病医院拟诊肝炎后肝硬化住院,好转出院。近因神疲肢软,倦怠乏力,牙齿出血,口苦而粘,求治于中医。诊其面色苍白带灰,黯然无泽,略消溲,颈部有蜘蛛痣,无肝掌,下肢不肿,舌苔薄腻,脉细弦。此肝虚血瘀,气不摄血,治拟柔肝和血摄血。方投:黄芪30g 丹参24g 生地30g 黄精15g 当归20g 莪术15g 生蒲黄15g 红藤24g 延胡索20g 小茴香各10g 焦山楂、六曲各10g 茜草根15g 另牛黄醒消丸1支分吞,14贴。

  二诊:齿衄减而未尽,再以消补兼施。方用桃仁泥15g 红花9g 当归20g 川芎12g 生地、熟地各24g 白芍15g 牛角片(先煎,50g 丹皮10g 黄芪30g 生槐花18g 仙鹤草20g 另牛黄醒消丸1支分吞,14贴。

  药后齿衄消失,神疲稍缓解,以后陆续来诊1年余,方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访,自觉症状明显好转,蜘蛛痣部分隐退,复查肝功能均在正常范围,目前仍在调理之中。

  [评析]肝硬化在代偿期,属中医“症瘕”、“积聚”之类,失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀。”究其病机,大凡肝气郁结、气滞血瘀,脉络壅塞,或脾虚湿滞,清浊相混,遂道不通,水液停留。气、瘀、湿等邪久羁,却肝损脾,穷则及肾。病至“肝硬化”,既有肝、脾、肾受损之象,又有气滞、瘀停、湿留之征,表现为本虚标实,故治疗不可专以攻邪,裘氏常以消补兼施为法。

  本案处于肝硬化早期代偿阶段,正气大虚,故治疗以扶正为先导,重点是养阴柔肝,滋阴凉血,补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退,补中寓消,刚柔相济,不仅对改善症状有明显疗效,且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者,大多能遏制病势,带病延年。

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